Ligos istorija osteomielitas


Medicinos savarankiškas darbas.

Ligos istorija 2015m. Dokumentinė dalis. Ligos anamnezė Anamnesis morbi. Gyvenimo ir darbo anamnezė Anamnesis vitae et laboris. Objektyvus tyrimas. Bendrieji duomenys. Status praesens. Kaulų – raumenų sistema. Limfinė sistema. Kvėpavimo sistema. Širdies ir kraujagyslių sistema. Virškinimo sistema. Nervų sistema. Urogenitalinė sistema. Endokrininė sistema. Objektyvus sistemos tyrimas Status specialis. Veido apžiūra. Intraoralinė apžiūra. Premilinarinė diagnozė Remiantis ligonio nusiskundimais. Remiantis ligos anamneze. Remiantis objektyviais klinikinio tyrimo duomenimis. Nustatoma preliminarinė diagnozė. Klinikinių tyrimų planas. Bendras kraujo tyrimas Analitė Rezultatas Įvertinimas. Mcv fl. Rdw cv. NRBC 100 leukocitų. Pdw fl. Mpv fl. Biocheminiai kraujo rodikliai Analitė Rezultatas Įvertinimas. Crb mg. Gliukozė mmol. Kreatininas umol. Šlapalas mmol Žemas. Kalis mmol. Natris mmol. Diferencinė diagnozė. Sūpuliavusios žandikaulio cistos. Minkštųjų audinių pūlinių ir pūlynų Žando srities pūlynas. Pažandinės srities pūlynas. Burnos dugno pūlynas. Seilių liaukų uždegimas. Navikiniai susirgimai. Paget ‘ o liga. Ewing ‘ o liga. Osteogeninės sarkomos. Centrinė gigantinių ląstelių granuloma. Eozinofilinė granuloma. Fibrozinės žandikaulio periapikalinės cemento ir kaulo displazijos. Ūmus žandikaulio osteomielitas. Galutinė klinikinė diagnozė. Galutinė diagnozė. Konservatyvus gydymas. Chirurginis gydymas. Gydymo protokolas Chirurginis gydymas Pavardė , vardas. Operacijos pavadinimas. Operacijos pradžia. Operacijos trukmė. Operacinės medicinos sesuo. Medicinos sesuo anestezistė. Operacijos aprašymas. Protokolą parašė. Medikamentinis gydymas. Epikrizė ir prognozė Pavardė , vardas. Darbovietė , profesija. Gydėsi KMUK Veido ir žandikaulių chirurgijos skyriuje.


Pacientas skundžiasi dešiniojo ir kairiojo žando apatinėje dalyje atsiradusiu kietu guzu,kuris skausmingas čiuopiant.Sąkandžio sutrikimai.

Pacientas atvyko į Veido ir žandikaulių chirurgijos ambulatoriją po apatinio žandikaulio dvigubo lūžio operacijos,kuri buvo rugsėjo mėnesį.Teigia,kad po operacijos jautiesi gerai.Skundžiasi,kad prieš pora savaičių pradėjo tinti,pūliuoti kairė pažandė,sutriko sąkandis,pasidarė atviras. Pasak paciento,po operacijos laikėsi režimo,valgė minkšta maistą,mažai kalbėjo,jokių traumų nepatyrė.Įvertinus klinikinius bei radiologinius tyrimus,pacientas tolimesniam gydymui stacionarizuotas į Veido i žandikaulių chirurgijos skyrių.

Pacientas gyvena vienas.Turi du vaikus (12 ir 11metų),vaikai gyvena su motina. Tėvų nepažinojo. TBC, venerines ligas, piktybinius navikus šeimoje neigia. Baigęs technikumą dažytojo-tinkuotojo specialybę.Dirba miško ruošos darbus pagal patentą. Sirgo vaikiškomis infekcinėmis ligomis,peršalimais.Prieš 5metus turėjo kasos uždegimą,buvo taikytinas medikamentinis gydymas.Dabar kartais jaučia skausmą skrandžio srityje kai yra alkanas arba pavartoja alkoholio,bet jokių vaistų nevartoja.Prieš mėnesį buvo stacionarizuotas apatinio žandikaulio dvigubo lūžio operacijai.Po operacijos taikytas antibakterinis gydymas sol.Penicilini 2mln.x3. Alergijas medikamentams ir vaistams neigia. Turi žalingų įpročių: rūko ir vartoja alkoholį.

V.Objektyvus tyrimas.Bendrieji duomenys.

Bendra ligonio būklė gera. Jis sąmoningas, orientuotas, jaučiasi gerai. Eisena laisva. Eisenos metu kūnas ir liemuo juda laisvai, simetriškai. Pacientas normosteninio kūno sudėjimo. Ūgis 178cm, svoris 73kg.

Oda. Normali, šviesiai rausva, be pažeidimų, patinimų, išbėrimų. Matomos gleivinės normalios.

Kaulų – raumenų sistema. Eisena laisva, judesiai neskausmingi, sąnarių, kaulų, raumenų deformacijų ar sutrikimų nėra.

Limfinė sistema. Periferiniai limfmazgiai neapčiuopiami. Sritiniai limfmazgiai nepadidėję, neskausmingi.

Kvėpavimo sistema.Kvėpuoja per nosį. Kvėpavimas ritmiškas, laisvas, kvėpavimo dažnis 12k/min. Auskultuojant plaučiuose alsavimas vezikulinis, be karkalų.

Širdies ir kraujagyslių sistema. Auskultuojant širdies tonai girdimi aiškiai, patologinių ūžesių negirdėti. Širdies veikla ritmiška, pulsas 80k/min, pilno prisipildymo. Arterinis kraujo spaudimas 120/80 mmHg. Edemų kojose nėra.

Virškinimo sistema. Skundžiasu skausmais pilvo srityje kai jaučia alkį,kai persivalgo ar pavartoja alkoholio.Turėjo kasos uždegimą,buva taikytinas gydymas,šiuo metu vaistų nevartoja,skausmas praeina savaime.

Nervų sistema. Fiziologiniai refleksai, motorika, taktiliniai jutimai nesutrikę. Ligonis sąmoningas, kalba rišli, logiškai. Meniniginių simptomų nėra.

Urogenitalinė sistema. Pabrinkimų galūnese ir juosmens srityje nėra. Inkstai, šlapimo pūslė neapčiuopiami. Funkcinių sutrikimų nėra.

Endokrininė sistema. Skydliaukė nepadidėjusi,odos spalva nepakitusi.

Organų sistemose nerasta ryškių pakitimų, galinčių turėti ryšį su esama diagnoze.

1.Veido apžiūra: išraiška normali, plaukuotumo tipas vidutinis, oda į procesą neįtraukta,rausvos spalvos,nepleiskanota. Natūralios veido ertmės normalaus dydžio bei padėties. Veidas nesimetriškas. Kairėje pažandės ir skruosto srityje matyti patinimas prieš tai darytos operacijos pjūvio vietoje,atsivėrusi fistulė. Lūpos sausos,lūpų kampai neįtrūkę.Išsižiojimas pasunkėjęs, atviras sąkandis,kandama tik dešine a/ž puse.

Ligos istorija osteomielitas. (2016 m. Kovo 21 d.). http://www.mokslobaze.lt/ligos-istorija-osteomielitas.html Peržiūrėta 2016 m. Gruodžio 07 d. 22:30