Mokomoji intensyviosios slaugos istorija


Medicinos savarankiškas darbas. Mokomoji intensyviosios slaugos istorija. Dokumentinė dalis ligoninės pavadinimas. Skyriaus pavadinimas. Paciento Vardas , Pavardė. Gimimo data. Atvykimo data ir išvykimo data į skyrių. Laikas per kurį pacientas atvyko nuo susirgimo ar traumos pradžios. Dėl šios ligos gydėsi stacionare pirmą kartą , pakartotinai. Diagnozė hospitalizuojant. Klinikinė diagnozė ir jos nustatymo data. Gyvenimo anamnezė. Ligos pradžia , trukmė , priežastis. Šeimininė padėtis. Gyvenamoji vieta. Apie darbą , persirgat ligas , alergiją ir visą kitą sužinoti neįmanoma. Žalingi įpročiai. Paciento ištyrimas nusiskundimai. Ligos traumos anamnezė. Anksčiau skirtas gydymas , jo efektyvumas. Klinikiniai , laboratoriniai bei specialieji tyrimai. Fizinio suvaržymo priemonių taikymo priežastys. Fizinio suvaržymo priemonių rūšys. Asmuo , pasiūlęs fizinio suvaržymo priemonę. Žymėjimo kodai. Teorinis pagrindinio susirgimo aprašymas. Klinikinių būklių klasifikacija. Ūminė intoksikacija. Abstinencijos būklės. Alkoholinė intoksikacija. Alkoholinis delyras. Psichozinis sutrikimas. Amnezinis sindromas.


Gyvenamoji vieta.), Vilnius, Žydų g-vė, Tel.+370xxxxx Profesija Nedirba, buvusis taksi vairuotojas. Buvo laisvės atėmimo vietuose 19XX m, 200Xm.

Atvykimo data ir išvykimo data į skyrių, Atvyko 2015-04-13 06.00val. Išvyko 2015-04-17

Laikas per kurį pacientas atvyko nuo susirgimo ar traumos pradžios: IX parą po susirgimo sugrižo atgal į ligoninę, po išrašymo namo

Dėl šios ligos gydėsi stacionare (pirmą kartą, pakartotinai), hospitalizacija į RVPL 2015-04-13, anksčiau hospitalizuotas pirmą kartą 2012.03.15, atvažiuoja į ligoninę kasmet kelis kartus. Pacientas atvežtas GMP iš M. Marcinkevičiaus ligoninės, kur buvo atvežtas iš namų.

KT galvos be patologijos; EKG Cor tonai ritmiški, bet sunkūs; ECHO padidėjusi širdies raumuo; rankų tremoras; AKS 170/90 mmHg; ŠSD 86k/min; kvėpavimas 28 k/ min paviršutiniškas, apsunkintas su karkalais; pilvas minkštas; galūnių edemos; eisena ataksiška; pasimetimas, dezorientacija, suvokimo sutrikimai; klausos, regos haliucinacijos. Veidas rausvai cianotiškas; oda šlapi, prakaituoja; hematomų neturi; plaukai, nagai neprižiūrėti; tatuiruotės: ant kairies peties, ant kairiojo žastykaulio viršutinėje dalyje, ant krūtinės ties krūtinkaulio, ant nugaros kairies mentės srytije, ant abėjų kojų ties blauzdikaulio. Alkoholiu piknaudžiauja daug metu.

Nusiskundimai: svaigsta galva, skauda kojos, sunku vaikščioti, nesuprantąs, kaip pateko į ligoninę, kur randasi ir kodėl

Ligos/traumos anamnezė: (ligos/traumos pradžia, klinika, eiga,): užgėrimas apie savaitė, abstinencijos sindromas su delyrų dėl dviejų parų alkoholio vartojimo nutraukimo. Pacientas atvežtas GMP iš M. Marcinkevičiaus lig., kur buvo atvežtas iš namų.

Anksčiau skirtas gydymas, jo efektyvumas: Izotoninis NaCl 0,9% tirpalas su medikamentais: Benzodiazepinai, Neuroleptikai, Tab. Finlepsini, Tab. Atenololi. Ligonis buvo fiksuotas, dezorientuotas. Išrašytas iš ligoninės su paskirymu ambulatoriniam kuntroliui.

IŠVADOS: WBC - leukocitopenija – išsekimas dėl alkoholinės intoksikacijos; RBC – eritropenija dėl alkoholinės intoksikacijos; HCT – deguonės ir dvideginio apykaitos sutrikimas dėl apsunkinto kvėpavimo, blogo maitinimo, alkoholinės intoksikacijos, uždegiminio proceso; PLT – trombocitopenija- dėguonės badas dėl alkoholinės intoksikacijos ir apsunkinto kvėpavimo; LYMPH – leukocitozė dėl infekcijos ir alkoholinio streso( abstinencijos sindromo)

IŠVADOS: Eozinopenija – infekcinis – toksinis procesas; Monocitų padidėjimas nusako apie uždegiminį procesą, dėl kuriuo aktyvuojasi monocitai, jie fagocituoja numirusias ląstelias.

IŠVADOS: Šlapalo koncentracijos padidėjimas nusako apie inkstų veiklos patologija(baltymų apykaitos patologija); Kreatininas – sumažėjas, inkstų veiklos patologija; ATL – padidėja tai yra masisnis kepenų ląstelių žūtis; AST – padidėja, kepenų susirgimas dėl alkoholio piknaudžiavimo, ypač alaus; ɣGT – padidėja, ilgalaikis alkoholio vartojimas, cirozė.

Išvados: Nuo 24.00. iki 7.30 nefiksuotas,( kitos dienos: tas pats), pacientui nurimus fiksacija nutraukta. 2015-04-15, 14.00 val

RADIOLOGO (PŪLMONOLOGO) KONSULTACIJA: aspiracinė pneumonija, kairiojo plaučio apatinėje dalyje stebima infiltracija, susijusios su aspiracija vėmimo masėmis. Dešiniajame plautyje be žymimų pakitimų. 2015-04-13

Mokomoji intensyviosios slaugos istorija. (2015 m. Gegužės 21 d.). http://www.mokslobaze.lt/mokomoji-intensyviosios-slaugos-istorija.html Peržiūrėta 2016 m. Gruodžio 09 d. 13:48