Paciento slaugos istorija (2)


Vyras. Amžius. Pavardė. Vardas. Moteris. Amžius. Vardas. Rūta. Gimimo data. -02-Pageidauja, kad būtų kreipiamasi. Namų adresas. Buto, gyvenamosios vietos charakteristika. Kiti šeimos nariai gyvenantys kartu. Vyras. Artimiausi asmenys pavardė, vardas. Vyras – Kiti artimieji, lankytojai. Sūnus ir dukra. Paramos tarnybos. Specialybė, darbovietė. Mokytoja, pagrindinėje mokykloje. Religiniai įsitikinimai. Katalikė. Patirti pergyvenimai. Paciento pojūčiai, dabartinė sveikatos būklė. Šeimos pastebėjimai apie paciento būklę. Paguldymo į ligoninę priežastys. Vidutinio sunkumo galvos trauma.


Emocinė būklė: ramus (-i), apatiškas (-a), nervingas (-a), sujaudintas (-a), agresyvus (-i), įsitempęs (-usi), priešiškas (-a), konfliktiškas (-a).

Žalingi įpročiai: rūko, retai rūko, dažnai rūko, (1 pakelis per dieną), labai dažnai rūko, (1 ir daugiau pakelių per dieną), nerūko, vartoja alkoholį.

Skundžiasi stipriu, spaudžiančiu galvos skausmu, ypač sutrenkimo vietoje – kairėje galvos pusėje.

Nurodo, kad pykina, vieną kartą vėmė. Neišlaiko pusiausvyros, stovi tik įsikibusi.

Skundžiasi dilginančiu kairės rankos alkūnės ir peties skausmu, kraujavimu iš nubrozdinimo. Jaučia labai stiprų skausmą ir sutinimą kairio čiurno, ypač ties išoriniu kulkšnimi.

Pacientė serga ir gydosi nuo arterinės hipertenzijos II laipsnio. Pastoviai vartoja Nebilet ir Prestarium. Kraujo spaudimas būna normalus. Kitų nusiskundimų ir susirgimų iki traumos nenurodo.

Nukentėjusioji kreipėsi į Tauragės ligoninės priėmimo skyrių dėl 2011-11-15 pavakare įvykusios galvos traumos, kai eidama paslydo ant ledo. Krisdama stipriai susitrenkė galvą, susimušė ir nusibrozdino kairę ranką. Pasinarino kairę koją ties kulkšnimi.

Į gydymo įstaigą atvyko, nes pajuto stiprius galvos skausmus, svaigimą, atsirado pykinimas, vėmimas, pusiausvyros sutrikimas, pablogėjo orientaciją, pasidarė sunku susikaupti. Taip pat pac. skundėsi kairės kojos skausmu ir patinimu, negalėjimu normaliai paeiti. Skauda ir sumuštą ranką, kraujuoja iš nubrozdinimų.

Pacientė serga pirmine arterine hipertenzija. Vaikystėje sirgusi plaučių uždegimu, angina. Išoperuotas apendicitas. Serga trumparegyste, pastoviai nešioja akinius. Ligoninėje buvo gydyta tik operuojant apendicitą. Kraujo perpylimų neturėjo. Alerginių reakcijų nepažymi.

Šeimoje paveldimų ligų nėra. Ankstyvos išeminės širdies ligos nenurodo. Tuberkulioze sergančių nėra.

Pacientė turi aukštąjį išsilavinimą, dirba mokytoja. Ištekėjusi, užauginusi du vaikus, kurie yra sveiki, gyvena atskirai, yra sukūrę šeimas. Gyvenimo ir darbo sąlygos geros. Žalingus įpročius neigia.

S. R. gimusi 1954 metais. Trisdešimt metų dirba mokytoja vidurinėje mokykloje Tauragėje. Yra įgijusi aukštąjį išsilavinimą.

Ištekėjusi, užaugino du sveikus vaikus – sūnų ir dukrą. Abu vaikai gyvena atskirai, tačiau tame pačiame mieste. Gyvenimo ir darbo sąlygos geros. Žalingus įpročius neigia. Šeimoje paveldimų ligų nėra, ankstyvos išeminės ligos nenurodo, tuberkulioze sergančių aplinkoje nėra.

Pacientė serga kontroliuojama pirmine arterine hipertenzija. Vaikystėje sirgusi plaučių uždegimu, angina. Išoperuotas apendicitas. Serga trumparegyste, pastoviai nešioja akinius. Ligoninėje buvo gydyta tik operuojant apendicitą. Kraujo perpylimų neturėjo. Alerginių reakcijų nepažymi.

S. R. kreipėsi į gydymo įstaigą 2011-11-16, kai tų pačių metų lapkričio 15-os dienos pavakare eidama paslydo ant ledo ir nugriuvo. Krisdama stipriai susitrenkė galvą, susimušė ir nusibrozdino kairę ranką, pasinarino kairę koją ties kulkšnimi. Jau naktį pajuto stiprius galvos skausmus, svaigimą, atsirado pykinimas, vėmimas, pusiausvyros sutrikimas, pablogėjo orientacija, susikaupimas.

Apžiurėjęs traumatologas nustatė galvos sumušimą ir smegenų sukrėtimą. Dėl to ligonė paguldyta stebėjimui ir gydymui į traumatologijos skyrių.

Padariu sužalotos rankos ir kojos rentgeno nuotraukas lūžimų nepastebėta. Koja subintuota aštuoniukės forma elastiniu tvarsčiu. Rankos nubrozdinimai buvo patepti betadino tirpalu, subintuoti steriliu tvarsčiu.

Konsultuota neurologo, atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija, kuri parodė, kad kraujosruvų nėra, aptikta nedidelio laipsnio hidrocefalija.

Ligonei paskirtas gydymas. Stacionare sekta ir gydyta tris paras. Savijauta gerėjo, galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas nesikartojo. Pacientė vaikšto su lazdele raišuodama dėl kojos skausmų.

Išleista ambulatoriniam gydymui, nurodyta po dviejų dienų pasirodyti šeimos gydytojui, taip pat tęsti čiurno imobilizaciją elastiniu bintu, rankos nubrozdinimus perrišti ir patepti betadino tirpalu.

  • Medicina Savarankiškas darbas
  • Microsoft Word 52 KB
  • 2018 m.
  • Lietuvių
  • 28 puslapiai (4251 žodžiai)
  • Universitetas
  • Tadas
  • Paciento slaugos istorija (2)
    10 - 1 balsai (-ų)
Paciento slaugos istorija (2). (2018 m. Sausio 03 d.). https://www.mokslobaze.lt/paciento-slaugos-istorija-2.html Peržiūrėta 2018 m. Vasario 23 d. 18:35
×